Léčba suchou jehlou - MUDr. Tomáš Vilhelm
773 560 897

Trigger Point Dry Needling

Facebooktwittergoogle_plusmail

Přenesená bolest

Ve 30 letech  minulého století se objevují první práce J.H. Kellgrena a T.Lewise  popisující zajímavý fenomén tzv. přenesených svalových  bolestí. Jde o takový druh  bolesti, která je vnímána jinde , než je její skutečný zdroj. Již koncem 19 století popsal anglický neurolog Henry Head typické zóny bolesti, kterými se projevují  onemocnění vnitřních orgánů. To , že se žlučníkové bolesti promítají k lopatce  nebo srdeční bolestí do levé ruky je fakt dostatečně známý. Ale fakt , že podobné přenesené bolesti jsou schopny produkovat také svaly a jejich obaly ( fascie ) musel zcela změnit pohled na bolestivé stavy pohybového systému . To koneckonců odráží i citát nestora české manuální terapie Prof. MUDr. Karla Lewita, DrSc. , který řekl : “ Kdo hledá zdroj bolesti tam, kde ji pacient cítí , je navždy ztracen„. Bohužel při zpětném pohledu  zjsitíme, že současná diagnostika a terapie bolestivých stavů pohybového systému stále mnohdy  pevně stojí na názorech z konce 19 století .  Stále se setkáváme s tím, že lékaři hledají zdroje bolestí přímo v dotčené oblasti , jsou indikovány  spousty zbytečných RTG a CT vyšetření  a pacienti si masírováni reklamou promázávají bolavá místa zázračnými gely stejně jako vysmátí, zdravím překypující senioři v televizi.

Spoušťové body

Suchá jehlaStruktury odpovědné za přenesné bolesti  jsou tzv. spoušťové body. Jde o místa v průběhu svalových vláken , kde je z určitých důvodů přítomná trvalá, extremní svalová křeč. Tím není myšlena křeč svalu jako celku , ale pouze části jeho vláken.  Sval je totiž nesmírně dynamickou strukturou obsahující tisíce menších svalových vláken, která mají možnost se zkracovat nebo prodlužovat dle pohybových potřeb. Pokud některá část svalu  zůstane ve stavu stažení ( kontrakce) , dojde brzy ke místnímu kritickému nedostatku energie potřebné k udržení stahu. Energetická krize, nedostatečníé krevní zásobení v důsledku útlaku svalových céviček vedou k uvolňování zánětlivých látek ( mediátorů ) do okolí . Tím dojde k podráždění nervových zakončení a k rozvoji bolestivého vjemu, který je pak převáděn do míchy, kde prostřednictvím změn určitých buněk v zadních částech míchy vzniká přenesená bolest vnímaná často daleko od místa zdroje. Spoušťové body se vyskytují  v typických místech a svalových oblastech. Každý sval pak produkuje typický vzorec  přenesené bolesti.

Typická místa výskytu spoušťových bodů a odpovídající vzorce přenesených bolestí byla dokonale popsána v dnes již kultovní práci Janet Travell a Davida G. Simonse. Právě Janet Travell koncem 40 let minulého století a především v letech 50-ých publikovala řadu  prací mapujících tzv. myofasciální bolesti působené spoušťovými body. Současně popsala léčebné efekty obstřiků spoušťových bodů procainem a uvolnění postiženého svalu za pomocí spreje s ethylchloridem.

Použití jehly v terapii svalové bolesti

Karel Lewit

Prof.MUDr. Karel Lewit, DrSc.

Pozitivní účinky jehlové terapie znalo již mnoho let před popularizací Dry Needlingu mnoho akupunkturistů.  Často byla totiž aplikace akupunktury pro jiný účel spojena s úlevou od bolesti, kterou pacient v určitém místě trpěl , ale nebyla jeho hlavním problémem. Určitým vysvětlením je , že některé lokalizace spoušťových bodů se dokonale kryjí s akupunkturními Ashi body. Tady dochází k fascinujícímu prolnutí východní medicíny a západního přístupu, který reprezentuje Dry Needling. V roce 1979 vychází v časopise Pain práce prof. MUDr. Karla Lewita, DrSc., ve které popisuje okamžitý protibolestivý efekt jehly zavedené do některých svalů nebo vazů. Úspěšnost terapie dosáhla neuvěřitelných 87%. Do jisté míry se dá tedy říci, že moderní Dry Needling má české kořeny, byť je metoda samotná v současné době v ČR mezi lékaři prakticky neznámá a často zaměňována za čínskou akupunkturu. V 80 letech  minulého století rozvinul kanadský lékař Chan Gunn svůj koncept použití jehel v terapii tzv. neuropatické bolesti. Jeho způsob použití jehel v rámci tzv. intramuskulární stimulace je ale postaven na odlišných teoretických základech než Trigger Point Dry Needling užívaný v léčbě  myofasciálních syndromů.

Trigger Point Dry Needling

Suchá Jehla Začátkem 90 let minulého století se objevují první práce a randomizované studie srovnávající léčebný efekt Dry Needlingu s jinými technikami ( injekce s lidocainem ) v terapii myofacsiálních syndromů spojených se svalovými spoušťovými body. Jde na rozdíl od Chan Gunna o postupy přímo ovlivňující svalové spoušťové body a přenesené bolesti. Teoreticky vychází především z prací Janet Travell a D.G.Simonse.  Frekventně publikujícími autory jsou především Jan Dommerholt nebo César Fernandez de las Penas. V průběhu dalších dekád zažívá technika Trigger Point Dry Needling výrazný rozmach a je předmětem řady klinických studií a odborných prací. Vlastní technika je pak hojně rozšířena zejména v anglicky mluvících  zemích, Indii.   V Evropě je tento léčebný postup používán především ve Švýcarsku , Itálii a Španělsku.  V ČR zůstal boom kolem suché jehly zcela nepovšimnut a technika a její principy jsou většině lékařů zcela neznámé.

Technika

Vlastní ošetření následuje po důkladném vyšetření, zhodnocení ostatních nálezů a odběru anamnézy ( historie problémů). Zvláštní význam má pak palpace ( pohmatové vyšetření). Ano , i ve 21 století jsou lékaři při diagnostice svalových změn odkázání především na jeden ze základních lidských smyslů – hmat . Na druhou stranu, sebelepší diagnostická metoda nedokáže nahradit geniální syntézu lidských smyslů, kterou už moderní medicína až na výjimky zapoměla používat. Avšak právě závislost na subjektivním faktoru jakým je hmat je často důvodem k despektu a zpochybňování ze strany ostatních lékařů.  Pacienta zbaveného bolesti však akademické třenice lékařské obce zajímají pramálo.

MUDr. Tomáš VilhelmDo lékařem vyhmataného spoušťového bodu se zavádí tenká , pružná jehlička o průměru do 0.3 mm a délce odvislé od ošetřované oblasti. V praxi jde jehličky o délce od 1 cm ( pro povrchové body) až po 8 cm jehly pro body uložené v hlubokých svalových vláknech. Jehly jsou opatřeny zaváděcí trubičkou, která usnadňuje přesnost cílení.  Průnik kůží je zcela nebolestivý. Lékař postupně prochází jehličkou podkožím, svalovým obalem za stálé kontroly  pozice jehly . Jehla slouží i jako šestý prst. Lékař vnímá odpor jednotlivých tkání zprostředkovaný jehlou ( jehlová palpace).  Po dosažení spoušťového bodu  obvykle následuje rychlý intenzivní  záškub skupiny  postižených svalových vláken. Mluvíme o lokální záškubové odpovědi ( local twitch response – LTR). To může být spojeno s tupou bolestí, která v ideálním případě kopíruje pacientovu typickou bolest.  LTR je zpětnou vazbou efektivity terapie.  Po vyvolání LTR  je pak jehla zaváděna pod měnícím se úhlem do okolí bodu  s cílem vyvolat opakované záškuby . Po odeznění záškubů nebo snížení jejich frekvence je pak jehla ponechána v klidu ve svalovém vláknu ( můj postup ) nebo je vytažena a sval po několik vtěřin stlačen pro zamezení krvácení.

Dry Needling

Porovnání velikosti

V rámci jednoho ošetření obvykle ošetřuji více spoušťových bodů . Rozsah ošetření vždy závisí na konkrétních obtížích  pacienta, ošetřované oblasti a stejně tak na toleranci terapie. V závislosti na lokalizaci a charakteru spoušťových bodů je použita technika popsaná v předchozích odstavcích, označovaná také jako DDN – Deep Dry Needling  s ošetřením spoušťových bodů ve svalové tkáni. Zde se obvykle postupuje směrem od centrálně uložených bodů do periferie.

Při ošetření lokalit , kde nelze provést techniku hlubokou z důvodů špatné přístupnosti nebo blízkosti nervově cévních struktur a vnitřních orgánjů, je obvykle voleno povrchové zavedené jehly pod kůži nad oblast se spoušťovým bodem označované jako SDN – Superficial Dry Needling. Tato technika nevede k lokální záškubové reakci a má více modifikací včetně protilehlého umístění  vícero jehel.  Objevují se také nové modifikace techniky, z nichž stojí za povšimnutí FSDN – Fu’s Subcutaneous Needling s použitím speciálního podkožní kanyly ponechané  v místě  i po několik hodin.

Fakta

 

Techniku smí v České republice provádět pouze lékaři. Fyzioterapeuti nejsou podle platné legislativy oprávněni techniku používat.

 

Nejde o tradiční čínskou medicínu ani čínskou akupunkturu.

 

Nejde o techniku hrazenou ze zdravotního pojištění.

 

Technika je časově náročná. Především  na předchozí  vyšetření a zhodnocení funkčních vztahů.

 

Nelze ji provádět během 2o minutových  sezení. Pak je její efektivita  rovna pouze náhodě.

 

Jde o terapii miniinvazivní s minimálním rizikem poranění cév nebo jiných struktur ( viz bod 1 a 4)

 

Nejde o léčbu následků , nýbrž příčin bolesti.

 

Jde o nefarmakologický postup ( bez použití léků).

 

Fyzioterapie a spolupráce fyzioterapeuta je nedílnou součástí léčby myofasciálních syndromů